STJ pode impor restrições a tratamentos e medicamentos cobertos por planos de saúde

Hoje é um dia decisivo para pacientes e mães de crianças com deficiência. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga nesta quarta-feira, dia 23, recursos que podem restringir a cobertura de medicamentos e tratamentos por planos de saúde.

A questão é se a lista de tratamentos e remédios coberta pelos planos, que é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa, já que o rol de procedimentos estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser fornecida pelos planos. Porém, muitos reclamam que essa lista não é suficiente, já que vários tratamentos necessários não são contemplados.

Se estiver fora desse rol, pela cobertura exemplificativa o paciente pode conseguir o atendimento, procedimento ou medicamento se portar uma justificativa clínica do médico responsável.

Já na cobertura taxativa, haveria a interrupção definitiva de alguns tratamentos, especialmente os mais caros, que são concedidos por via judicial. Isso porque, nesse modelo, os itens descritos no rol de procedimentos seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. E é a mudança para este tipo de interpretação da cobertura que tem gerado medo em pacientes e familiares.

A moradora de São Vicente Rosana Tavares Rezende, tem 42 anos e é mãe da Beatriz, de 8 anos, diagnosticada com deficiência intelectual. Por ser cabeleireira e não ter muitos recursos para ajudar sua filha, já travou verdadeiras batalhas para conseguir dar o mínimo de conforto e segurança que ela precisa e está com muito medo do que pode acontecer nos próximos meses, dependendo da decisão de hoje.

"Só quem tem um parente nessa situação sabe da negligência pela qual pessoas com deficiência passam. O pouco oferecido já é extremamente difícil de se conseguir e se isso piorar ainda mais, eu temo não conseguir proporcionar o que a Bia precisa. É um absurdo mexerem dessa maneira com uma causa tão séria".

Historicamente, a falta de garantia de certos medicamentos e procedimentos tem feito com que famílias recorram à Justiça para que o direito à cobertura pelo plano seja garantido. Para se ter uma ideia, só em 2019 foram 112.253 casos que precisaram de demandas judiciais para autorizar procedimentos por parte dos planos de saúde - o Brasil tem cerca de 48 milhões de beneficiários desses convênios.

Se a cobertura taxativa for concretizada, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial. Uma das justificativas das operadoras dos planos é de que eles reivindicam segurança jurídica para viabilizar financeiramente a manutenção do serviço.

Pedro tem 14 anos e é autista. Sara Duarte Moreno, de 53 anos, mora em Itanhaém e teme não só pela dificuldade ainda maior em conseguir tratamentos e medicamentos para o filho, mas também como isso pode refletir em seu dia a dia, que já tem tanto preconceito.

"Não é fácil ver seu filho tentando se inserir no meio social e sendo deixado de lado. Nós já passamos por tantas dificuldades, mesmo conseguindo com muito custo tratamentos e remédios, que não tenho ideia de como seria se isso faltasse. Não é possível que isso seja levado adiante. Pago em dia um plano de saúde, com dificuldade, porque é um valor bem salgado, e se eu precisar não vou poder contar com ele? Que país é esse onde a saúde é tratada dessa maneira?".

Mobilização
Preocupado com a situação, o apresentador Marcos Mion, que é pai de três, incluindo Romeo, de 16 anos, que é autista, compartilhou um vídeo em suas redes sociais, fazendo um pedido aos ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

"Pode afetar milhões de autistas, pessoas com deficiência e até você, que não se enquadra nesses casos, mas depende de um plano de saúde. Para ser simples e direto, dependendo do resultado deste julgamento, a gente vai ter um aumento nas negativas por parte dos planos de saúde, o que é extremamente revoltante e preocupante. Isso pode acontecer porque, se o resultado dessa votação for favorável a eles, os planos vão ganhar simplesmente uma carta branca para levar à risca essa lista de procedimentos e tratamentos publicados pela ANS, que é chamado de rol, ou seja, sendo assim, qualquer tratamento que não tiver nesse rol vai ser negado de cara, mesmo que tenha sido prescrito por um médico, mesmo que seja de extrema importância para a pessoa, mesmo que você pague o seu plano direitinho todos os meses", esclareceu o apresentador.

Ele falou também sobre os impactos que a decisão pode trazer, principalmente para os autistas: "Vai fazer com que os planos sejam obrigados a cumprir só os tratamentos básicos e mais baratos e, por outro lado, nós estaremos de mãos atadas, sem chance nenhuma para recorrer. Então, como parte da comunidade autista, eu vejo um desespero enorme das famílias que contam com o tratamento diário. Para o autismo, o tratamento tem que ser constante, porque o risco de perder tudo que já evoluiu é muito alto. E essa mudança significaria o fim das terapias especializadas, que é o que vale para as pessoas com outras deficiências".

Confira o vídeo completo:

Juntas nessa luta, muitas mães farão um protesto na sede da Corte, em Brasília, para tentar chamar a atenção de usuários de planos, da mídia, ministros e também dos parlamentares que vão definir o que vai acontecer.

Inclusive, um abaixo-assinado contra o rol de procedimentos da ANS ser taxativo, veiculado no site Petição Pública, já conta com mais de 160 mil assinaturas.

Com a palavra
O programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), disse em nota que a definição do rol da ANS vai "gerar um risco muito grande de os planos de saúde negarem coberturas necessárias e de efetividade comprovada". Além disso, o próprio rol não se baseia apenas na efetividade dos tratamentos para os pacientes, mas também na lucratividade das empresas. 

“Ou seja, não entra qualquer tecnologia que seja boa ou custo-efetiva. Ela também não pode ser muito cara. E isso coloca o rol em situação de equilíbrio muito difícil. Há um desequilíbrio econômico por parte dos planos de saúde há pelo menos dez anos e isso não gerou colapso".

Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz que "considerar o rol exemplificativo é desafiador e isso pode gerar um ambiente de judicialização que impossibilita a previsibilidade na atuação das operadoras. Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque".